09-02-2014-20.jpg

Тексты на любой вкус!

eTXT

Будь на связи!

 Он-лайн чат для стоматологической клиники
Сколько стоят зубы?
 
Насколько Вы удовлетворены лечением у Вашего стоматолога?
 
Какими скидками Вы пользуетесь в стоматологической клинике?
 
Особенности достижения высокого косметического результата при протезировании с использованием имплантатов

Достижение оптимального косметического результата при протезировании с использованием искусственных опор является насущной задачей современной стоматологии.

Введение

Достижение оптимального косметического результата при протезировании с использованием искусственных опор является насущной задачей современной стоматологии. Исторически при протзировании с использованием имплантатов функциональный компонент рассматривался как основной, а достижению высокого косметического результата не уделялось должного внимания. Возможно, поэтому протезирование с использованием зубов в качестве опор некоторыми клиницистами считается предпочтительным. Чаще всего традиционное ортопедическое лечение способно удовлетворить самые требовательные эстетические запросы. Однако, в большинстве случаев менее, чем через 8-10 лет возникает несостоятельность ортопедических реставраций на естественных опорах. По данным некоторых авторов при использовании телескопических конструкций на естественных зубах несостоятельность протезов происходит в 12% случаев в течение первых 5 лет после протезирования1. Бесимо (Besimo) с соавторами установили, что через 5 лет коэффициент успеха композитных реставраций даже "в лучших руках" составляет 94%2. Баррак (Barrak) сообщил о 92,9% успеха в среднем через 5,8 лет3. Кирсшбаум (Kerschbaum) с соавторами исследовали долгосрочный прогноз одиночных коронок на естественных зубах, который составил 92% успеха через 5 лет, 67% – через 10 лет и 56% успеха через – 15 лет4. Кроме того, была проведена оценка долгосрочного успеха традиционных мостов, который колебался от 95% через 5 лет до 82% и 64% через 10 и 15 лет соответственно. Доказано, что протезирование с использованием имплантатов обеспечивает более долгосрочный успех. Так Генри (Henry) с соавторами опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при одиночной адентии, которая через 5 лет составила на нижней челюсти 100%, а на верхней челюсти – 96,6% 5. По данным Джемт (Jemt) с соавторами коэффициент успеха составил при частичной адентии 100% на нижней челюсти и 92% – на верхней через 7-20 лет после протезирования6. Зарб (Zarb) и Шмитт (Schmitt) наблюдали 45 пациентов с мостовидными протезами на имплантатах в период от 11 до 15,5 лет. На втором хирургическом этапе 8% из 259 установленных импланатов не интегрировались. В дальнейшем после протезирования было потеряно еще 11 имплантатов (5%)7. Учитывая эти преимущества, многие пациенты рассматривают лечение с использованием имплантатов как альтернативу традиционному. При этом они предъявляют к такому протезированию высокие эстетические требования и не готовы к компромиссу.

Многие пациенты рассматривают лечение с использованием имплантатов как альтернативу традиционному. При этом они предъявляют к такому протезированию высокие эстетические требования и не готовы к компромиссу.

Эскалация традиционного ортопедического лечения часто приводит к нежелательному результату – несостоятельности и утрате реставраций и зубов. В этом случае немаловажную роль играет неоправданное эндодонтическое вмешательство – "превентивное" депульпирование опорных зубов. Тогда как имплантаты, являясь надежными опорами для различного вида ортопедических конструкций, способны стать альтернативой протезированию с ограниченным прогнозом. К счастью, осознание этого факта заставляет все большее число стоматологов обращаться к использованию при протезировании стоматологических имплантатов. Наблюдается также определенный прогресс во внедрении сложных и продуктивных методик для оптимизации положения имплантатов и достижения не только адекватного функционального, но и косметического результатов. Среди них следует отметить метод направленной тканевой регенерации, пластику мягких тканей, использование соединительно-тканных и костных аутотрансплантатов, открытый и мягкий синус-лифтинг.

Однако, на наш взгляд, основной проблемой в достижении долгосрочного и стабильного результата при протезировании с использованием имплантатов является недостаток знаний и опыта в планировании лечения и мониторинге пациентов, прошедших его. Данный вопрос требует отлаженного и тесного взаимодействия квалифицированных специалистов – ортопеда, хирурга, пародонтолога, гигиениста. При этом бремя планирования и ответственности ложится именно на ортопеда-стоматолога. Также трудно переоценить роль технической поддержки со стороны лаборатории и компании-производителя имплантатов.

С 1995 г. в Чикагском Центре Современной Стоматологии накоплен значительный опыт в области планирования и лечения пациентов, а также долгосрочных наблюдений. В настоящее время рутинно применяются методы одноэтапной одномоментной имплантации, функциональной немедленной нагрузки, синус-лифтинга, направленной тканевой регенерации и их комбинирование. Тщательный анализ осложнений и успешных случаев позволил создать единый протокол ведения пациентов для обеспечения положительного многолетнего прогноза. Целью настоящего сообщения является демонстрация возможности использования в повседневной практике методики одноэтапной одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой и возможности достижения оптимального эстетического результата.


Материалы и методы

В представленном клиническом случае продемонстрированы основы планирования и лечения адентии с использованием искусственных опор. В данном случае были использованы методики одномоментной имплантации и "мягкого" синус-лифтинга на верхней челюсти с последующей пластикой мягких тканей на этапе раскрытия имплантатов. На нижней челюсти применяли одномоментную с удалением зубов установку имплантатов с немедленной функциональной нагрузкой.

В качестве ортопедических опор использованы корневидные имплантаты системы Replace Select (компания Nobel Biocare), позволяющие добиться надежной первичной стабильности в случае одномоментной установки после удаления зуба. При устранении костных дефектов и синус-лифтинге использовали костный материал ПепГен П-15 (Ceramed) в гранулах и в виде геля. В качестве барьера применяли мембрану Био-Гайд (Geistlich Biomaterials). "Мягкий" синус-лифтинг производили остеотомами (Nobel Biocare). Особо следует отметить необходимость максимально атравматичного удаления зубов, которое осуществляли при помощи специальных инструментов для рассечения пародонтальной связки – периотомов (Nobel Biocare). При ушивании ран отдавалось предпочтение шовному материалу Гор-Текс (W.L. Gore).

На наш взгляд, основной проблемой в достижении долгосрочного и стабильного результата при протезировании с использованием имплантатов является недостаток знаний и опыта в планировании лечения и мониторинге пациентов, прошедших его.


Клинический случай

Пациентка, 44 года. Обратилась по поводу неудовлетворительного косметического результата предшествующего ортопедического лечения, наличия свища в области зуба 23. Из анамнеза следовало, что протезирование проведено 3-4 года назад, затем в области зуба 23 было проведено несколько хирургических вмешательств с целью цистэктомии и резекции верхушки корня, однако вмешательства не привели к устранению свищевого хода. При осмотре выявлены неудовлетворительное краевое прилегание металлокерамических коронок на верхней челюсти, подвижность зубов 41, 42, 31 и 32 третьей степени, наличие зубодесневых карманов, нарушение герметичности и краевого прилегания реставраций зубов 16, 27, 37, 36, 45, 47, а также неадекватное эндодонтическое лечение. После проведения рентгенологического обследования (серия прицельных снимков и ортопантомограмма) были уточнены имеющиеся проблемы и предложены варианты реабилитации. После их обсуждения с пациенткой был выбран представленный ниже план лечения, однако, учитывая ее динамичный образ жизни, в сроки его выполнения были внесены некоторые изменения.

Диагноз: Частичная вторичная адентия; генерализованный пародонтит тяжелой степени; II класс II подкласс Энгля; перфорация корня и кистогранулема в области зубов 46, 23; перелом корней зубов 21, 12; хронический периодонтит зубов 22, 26, 11.

Следует отдельно отметить выявленные на рентгенограмме нарушения взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов, но в связи с отсутствием клинических симптомов специальное лечение не предусматривалось. Несмотря на это, на контрольных рентгенограммах после завершения лечения наблюдали значительное позитивное изменение во взаимоотношении элементов суставов. Данное клиническое наблюдение представляется весьма ценным, однако обсуждение возможности репозиции ВНЧС в положение центрального соотношения при протезировании с использованием имплантатов не является задачей данного сообщения.

План лечения:

1. Пародонтологическая терапия – снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня, регулярная оценка пародонтологического статуса, поддерживающая пародонтологическая терапия.
2. Удаление зубов 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26 с одновременной установкой восьми имплантатов и направленной костной регенерацией в области дефектов.
3. Проведение двухстороннего закрытого синус-лифтинга, пластика свищевого хода. Одновременная установка временного съемного протеза.
4. Ревизия реставраций зубов 16, 27, 37, 36, 35, 43, 45.
5. Через три месяца после проведенного вмешательства на верхней челюсти – удаление зубов 41, 42, 31, 32, 46 с одномоментной установкой имплантатов в проекции зубов 42, 32, 46 и немедленным функциональным протезированием.
6. По завершении сроков интеграции изготовление и установка металлокерамических конструкций с цементной фиксацией.

В результате проведенного пародонтологического лечения достигнуто значительное уменьшение глубины пародонтальных карманов или полное их устранение, улучшена архитектоника краевой десны, устранены симптомы воспаления.

Перед началом второго этапа в артикуляторе с предварительно позиционированным центральным соотношением челюстей был изготовлен временный иммедиат-протез на верхнюю челюсть. Кроме того, с помощью вакуумной установки изготовили "свободный" хирургический шаблон.

Мы не ставили перед собой задачу строго следовать хирургическому шаблону, так как в большинстве случаев установка имплантатов планировалась в лунки удаленных зубов. Именно по этой причине предварительно изготовленный с диагностической модели шаблон допускал некоторую "свободу" в позиционировании имплантатов. После формирования лоскута и атравматичного удаления 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26 зубов (в большинстве случаев с использованием только периотомов) обнаружен значительный окончатый дефект в проекции верхушки 23 зуба. Менее значительный дефект обнаружен в проекции 12, 11, 21 зубов. Однако, после проведения тщательного кюретажа лунок было решено не менять согласованный план. В лунки зубов 14, 13, 11, 21, 23 были установлены имплантаты, при этом предварительно костные дефекты заполнены материалом ПепГен П-15 в виде геля и отграничены коллагеновой мембраной Био-Гайд. Имплантаты в области 15, 25, 26 зубов были установлены после предварительного формирования ложа при помощи остеотомов и введения под слизистую гайморовой пазухи ПепГен П-15 в гранулах. После ушивания раны на верхнюю челюсть был установлен перебазированный на мягкую прокладку временный протез. Заживление происходило первичным натяжением, швы сняты на десятые сутки.

Через четыре месяца было проведено хирургическое вмешательство на нижней челюсти. Для замещения дефекта во фронтальном отделе заранее был изготовлен композитный мостовидный протез. По вышеописанной схеме была проведена установка имплантатов в проекции зубов 46, 32, 42. На имплантаты в области 32 и 42 зубов были установлены абатменты и после припасовки на временный цемент зафиксирован перебазированный мостовидный протез. Особое внимание было уделено краевому прилеганию и отсутствию окклюзионной травмы. После удаления 46 зуба и цистэктомии был выявлен значительный костный дефект диаметром 0,8-1 мм. Учитывая клиническую ситуацию, было принято решение использовать двухэтапную методику. Одновременно возникла возможность сравнения эффективности методик.

Методы одномоментной и одноэтапной имплантации в комбинации с функциональной немедленной нагрузкой могут успешно применяться при строгом соблюдении хирургического протокола и тщательном планировании лечения.

Период приживления протекал без осложнений, по его завершении проведена контрольная рентгенограмма, свидетельствующая о допустимом уровне краевой резорбции и полной интеграции имплантатов. Обращает на себя внимание возникновение рентгеноконтрастого остеоподобного конгломерата в гайморовой пазухе в проекции имплантатов 15, 25, 26 зубов.

Таким образом, был успешно завершен основной хирургический этап. Однако для удовлетворения высоких эстетических требований пациентки потребовалось пластика мягких тканей, которая была совмещена с раскрытием имплантатов на верхней челюсти. После проведения полулунного разреза по небной границе шейки имплантата, лоскут был апикально смещен для увеличения зоны прикрепленной десны и имитации межкорневых вдавлений. После первичного заживления был изготовлен временный композитный мостовидный протез с опорой на имплантаты. Целью данной конструкции было создание овоидных вдавлений в области 12, 22 зубов и поддержка вновь созданных межзубных сосочков перемещенными лоскутами с альвеолярного отростка и неба.

Через 2 месяца после заживления и формирования удовлетворительного ландшафта мягких тканей были сняты слепки и изготовлены окончательные металлокерамические коронки на имплантатах верхней и нижней челюстей. После незначительной коррекции конструкции были зафиксированы с использованием временного цемента Improve.

На контрольных рентгенограммах, сделанных через три и шесть месяцев после установки имплантатов, деструктивные изменения отсутствуют. В настоящее время пациентке проводится поддерживающая пародонтальная терапия.


Выводы

Методы одномоментной и одноэтапной имплантации в комбинации с функциональной немедленной нагрузкой могут успешно применяться при строгом соблюдении хирургического протокола и тщательном планировании лечения. При этом отсутствуют данные, свидетельствующие о предпочтительности традиционной двухэтапной методики установки имплантатов при условии тщательного сбора анамнеза и отсутствии противопоказаний, а также первичной стабильности имплантатов.

Использование комплекса ортопедических, хирургических и пародонтологических методов способно воссоздать нарушенную или утраченную функцию и удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Представленный клинический случай демонстрирует, что применение имлантатов в качестве ортопедических опор ведет к транcформации деятельности стоматолога-ортопеда. Уменьшается техническая составляющая его участия, при этом многократно возрастает значение его интеллектуального вклада в виде планирования лечения и координации деятельности привлеченных специалистов.

Использование качественного и узкоспециализированного инструментария позволяет минимизировать хирургическую травму, сократить период реабилитации, повысить продуктивность таких манипуляций как "мягкий" синус-лифтинг, косметических и реконструктивных пародонтологичкских вмешательств. Использование комплекса ортопедических, хирургических и пародонтологических методов способно воссоздать нарушенную или утраченную функцию и удовлетворить эстетические ожидания пациентов.

Благодарность

Последние два года мне довелось работать в команде таких замечательных специалистов и людей, всецело преданных своему делу, как Джек Хан, Рассел Баер, Жан-Франсуа Бедард. Их идеалы и идеи вдохновили меня. Кроме того, я признателен Александру Островскому за энтузиазм и ценную помощь.

 

Объявление

Уважаемые стоматологи! Предлагаем всем заинтересованным опубликовать Ваши материалы на нашем сайте. Присылайте Ваши материалы на адрес denta-lux.ru@rambler.ru


Наша группа

Если Вы хотите вылечить зубы по ценам ниже чем в Москве или Санкт-Петербурге и при этом отдохнуть обращайтесь с вопросами по почте - denta-lux.ru@rambler.ru .
 
Отдых+ лечение зубов за рубежом = Лечение зубов в Москве

Случайная новость

Следует увеличить употребление растительной клетчатки. Она содержится в овощах и фруктах. Клетчатка недоступна для микробов полости рта и в то же время очень полезна для кишечника, где играет роль «метлы».

Переводы

стоматология. переводы

Интересные ресурсы



Скидка на рекламу!

Свободная тема

Как будем талию делать?
Скоро лето и многие девушки и женщины захотят облачиться в бикини и продемонстрировать свои прелести, чтобы не ударить в грязь лицом, нужно было хорошенько поработать над своим телом зимой. Если Вы занимались зимой совеем другими делами, то не отчаивайтесь кое-что можно устранить и сейчас. Следующие виды массажа помогут обрести стройность.
Подробнее ...